17 Jan L’INFERTILITÉ MASCULINE
L’infertilité est définie par l’incapacité d’obtenir une grossesse après 12 mois ou plus de rapports sexuels réguliers sans contraception. Il s’agit d’une cause fréquente de consultation en urologie ou en gynécologie.
On estime qu’environ 15 % des couples consultent pour des difficultés de conception.
Une cause masculine est retrouvée dans environ 30 % des bilans de couple consultant pour infertilité
Le Docteur AKAKPO William, Chirurgien Urologue et Andrologue, est spécialisé dans la prise en charge des hommes infertiles. Il travaille en étroite collaboration avec les différents acteurs de la prise en charge d’un couple consultant pour infertilité (gynécologues, biologistes, généticiens, radiologues et psychologues) avec lesquelles il se réunit régulièrement en staff au sein du centre de procréation médicalement assistée de la Clinique Pierre Cherest (https://www.ambroisepare.fr/les-specialites/assistance-medicale-procreation/). Ce travail collaboratif permet une fluidité et une optimisation de la prise en charge d’un parcours parfois long.
Comment fait-on le diagnostic d’infertilité masculine ?
Le premier examen demandé afin d’explorer la fertilité masculine est un spermogramme.
Cet examen correspond à un recueil de sperme (après masturbation) réalisé dans un laboratoire d’analyses médicales. Une période de 2 à 5 jours d’abstinence est recommandée. Augmenter ou réduire cette période d’abstinence peut perturber l’interprétation des résultats.
Le spermogramme analyse différents éléments :
- Le volume de l’éjaculat
- La concentration en spermatozoïdes
- La mobilité (déplacement) des spermatozoïdes
- La vitalité
- La morphologie (forme) des spermatozoïdes
Il permet de mettre en évidence des anomalies pouvant participer à des troubles de la fertilité masculine :
- Un volume réduit de l’éjaculat (hypospermie)
- Une faible concentration (oligospermie) ou une absence de spermatozoïdes à l’examen direct (azoospermie ou cryptozoospermie)
- Une faible mobilité des spermatozoïdes (asthénospermie)
- Une faible vitalité des spermatozoïdes (nécrozoospermie)
- Une anomalie de morphologie des spermatozoïdes (tératospermie)
A noter qu’il est habituel d’avoir une majorité de spermatozoïdes avec des anomalies de morphologie (seuil de 4 % selon la classification de Kruger et 15 % selon David modifiée).
Le spermogramme est souvent prescrit en première intention par un des intervenants de la prise en charge du couple.
Un bilan urologique est ensuite préconisé avec interrogatoire et examen clinique permettant de repérer des facteurs pouvant altérer la fertilité masculine.
Les situations recherchées à l’interrogatoire et à l’examen clinique sont :
- Rythme des rapports sexuels
- Tabagisme ou consommation de cannabis
- Surpoids ou obésité
- Antécédents de chirurgie testiculaire
- Antécédents d’infection urinaire ou testiculaire
- Antécédents de chirurgie pelvienne ou inguinale
- Prise d’un traitement hormonal (testostérone)
- Anomalies testiculaires (petit volume testiculaire = hypotrophie testiculaire)
- Anomalies du (ou des) déférent(s)
- Présence d’une varicocèle (dilatation des veines testiculaires)
- Malformations uro-génitales
La varicocèle est une constatation masculine fréquente (1 homme sur 5).
La cause de la varicocèle est mal élucidée mais en lien avec une anomalie des valvules veineuses.
En cas d’infertilité primaire, une varicocèle est retrouvée dans environ 35 % des cas et en cas d’infertilité secondaire jusqu’à 80 % des hommes présentent une varicocèle.
La varicocèle correspond à une dilatation veineuse au niveau du cordon testiculaire. Cette dilatation veineuse est associée à un reflux sanguin anormal vers le testicule.
Le lien entre varicocèle et infertilité masculine est bien établi scientifiquement (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33308982/). La varicocèle agit en effet négativement sur la spermatogénèse (fabrication de spermatozoïdes) via probablement une augmentation de la température scrotale et une stagnation de métabolites toxiques (dont le tabac chez les fumeurs).
Les anomalies retrouvées sur les analyses spermatiques sont :
- Diminution de la concentration pouvant aller jusqu’à l’azoospermie
- Diminution de la mobilité (asthénospermie)
- Augmentation variable des formes atypiques
- Augmentation de la fragmentation de l’ADN spermatique
La varicocèle peut par ailleurs aboutir à un développement testiculaire incomplet (atrophie ou hypotrophie testiculaire) et des douleurs testiculaires.
Quels sont les autres examens complémentaires demandés ?
Une fois le bilan urologique réalisé, des examens complémentaires pourront être demandés en fonction de l’examen clinique et des résultats du spermogramme.
En cas d’anomalies du spermogramme, un second spermogramme est demandé 2 à 3 mois plus tard (durée de la spermatogenèse d’environ 70 jours).
Les examens complémentaires pouvant être demandés sont :
- Échographie testiculaire et des voies spermatiques permettant d’évaluer en particulier l’aspect et le volume testiculaire, les déférents, les vésicules séminales et la vascularisation testiculaire (présence ou non d’une varicocèle et son grade)
- Recherche de spermatozoïdes dans les urines si une éjaculation rétrograde est suspectée
- Bilan génétique en particulier en cas d’oligospermie ou d’azoospermie
- Spermoculture (recherche de bactérie dans le sperme)
- Mesure de la fragmentation de l’ADN spermatique
- Bilan hormonal (testostéronémie, FSH, LH, prolactine et inhibine B)
- Recherche d’anticorps anti spermatozoïdes (en particulier en cas d’antécédent de vasectomie et de souhait de chirurgie reconstructrice : vaso-vasostomie ou vaso-épididymostomie)
- Une conservation de sperme en cas de dégradation progressive, d’anomalie sévère du spermogramme ou avant une chirurgie testiculaire
- Sérologies (VIH, hépatites B et C, syphilis)
- Biochimie séminale
Certains examens comme l’échographie doivent être réalisés au sein de centres habitués à l’évaluation d’un homme infertile afin d’explorer précisément le tractus génito-urinaire.
En cas d’azoospermie, le bilan permet de classer l’azoospermie en obstructive (excrétoire) ou non obstructive (sécrétoire).
Le bilan génétique peut mettre en évidence des anomalies chromosomiques comme un syndrome de Klinefelter. L’homme possède habituellement 46 chromosomes dont les chromosomes sexuels X et Y (46 XY). Le syndrome de Klinefelter est caractérisé par la présence d’un chromosome X supplémentaire (47 XXY). Cette anomalie concerne environ 1 homme sur 500.
Des anomalies du chromosome Y peuvent également être retrouvées lors du bilan génétique. Il s’agit classiquement de micro délétion du chromosome Y. 3 zones de ce chromosome peuvent être altérées (AZF a, b ou c).
Enfin, des anomalies du gène CFTR, en cause dans la mucoviscidose, peuvent être associées à une absence (agénésie) uni ou bilatérale des déférents.
Les anomalies génétiques sont fréquemment associées à des oligospermies sévères ou des azoospermies.
A noter que certains patients peuvent présenter des anomalies du spermogramme sans cause retrouvée.
Quels sont les traitements possibles d’une infertilité masculine ?
Les traitements proposés dépendent des anomalies retrouvées.
Il peut s’agir de mesures hygiéno-diététiques, de traitements médicamenteux ou chirurgicaux qui pourront être associés à une assistance médicale à la procréation (insémination ou fécondation in vitro).
Les traitements masculins classiquement proposés sont :
- Arrêt du tabac
- Perte de poids ou équilibre nutritionnel
- Compléments vitaminiques ou anti-oxydants
- Traitements hormonaux
- Cure de varicocèle en cas de varicocèle palpable cliniquement (micro-chirurgie ou embolisation)
- Prélèvement testiculaire (biopsie testiculaire) en cas d’azoospermie ou de cryptozoospermie
- Chirurgie reconstructrice en cas d’antécédent de vasectomie
En cas d’anomalie du spermogramme, il a été démontré que la cure de varicocèle permet d’améliorer les caractéristiques du spermogramme (concentration y compris en cas d’azoospermie non obstructive et mobilité en particulier). Cette amélioration est associée à une augmentation des taux de grossesses naturelles et médicalement assistées. Un délai post opératoire de 3 à 6 mois est nécessaire avant de pouvoir constater un changement. L’âge féminin sera donc un critère avant d’envisager le traitement d’une varicocèle.
La cure de varicocèle pourra être réalisée par voie sous inguinale microscopique ou par embolisation. Le choix de la technique sera discuté avec le patient.
En cas d’azoospermie non obstructive (sécrétoire), les taux moyens de positivité (spermatozoïdes retrouvés) des prélèvements chirurgicaux testiculaires sont d’environ 45 % mais peuvent varier selon les données du bilan pré thérapeutique (volume testiculaire, bilans hormonal et génétique en particulier).
Le Docteur AKAKPO réalise des prélèvements chirurgicaux testiculaires conventionnels (TESE) et microscopiques (micro-TESE). Le choix de la technique dépend du bilan pré opératoire.
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